Bu yazı üzerine çalışmaya Genel Sağlık Sigortası (GSS) borcu olan 5 milyon yurttaşımızın 1 Ocak 2020 itibariyle ücretsiz sağlık hizmetinden mahrum bırakılacağını öğrenmemiz üzerine başladık. Yazı yayına hazırlandığı sırada (7 Ocak) Resmi Gazetede yayınlanan kararla 5 milyon yurttaşın 31 Aralık 2020 ‘ye kadar ücretsiz sağlık hizmeti alacağı duyuruldu.1 www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2020/01/20200108-13.pdf
Duyuru, sorunun yalnızca ertelendiği anlamına geliyordu.Önümüzdeki sene sonunda da borcu olan yurttaşlarımızın yüreği hop edecek. Bu nedenle GSS’nin borçlu insan üretmek zorunda olan bir sistem olduğunu, adil ve hakkaniyetli bir sağlık finansmanı modeli olmadığını vurgulamak halen önemli. Buna karşın hiçbir borçlusu olmayan, borç kavramının olmadığı adil bir sistem mümkün. Bahsettiğimiz sistem işledi ve birçok ülkede halen işliyor. Şimdiden söyleyelim sağlıkta adil sistemin ne olduğunu, neler talep etmemiz gerektiğini herkesin anlamasını sağlayana kadar durmayacağız.
İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi 25.Madde:
“Herkesin kendisinin ve ailesinin sağlık ve refahı için beslenme, giyim, konut ve tıbbi bakım hakkı vardır.”
Bir başka deyişle herkes aç kalmama, çıplak ve açıkta kalmama, tedavisiz kalmama hakkına sahiptir.
2020’de ülkemize bakıyoruz ve bu bildirgenin hedeflerini çoktan aşmış ve ilerisine geçmiş olmamız gerekirken hala ne kadar gerisindeyiz yüreğimiz yana yana düşünüyoruz.
“Herkes aç kalmama hakkına sahiptir. ”
13 milyon 160 bin 103 yurttaşımız GSS kapsamı dışında. GSS kapsamı dışında olan yurttaşlarımızın payında, bir önceki yıla göre %10’luk bir artış bulunmakta.2TTB Basın Açıklaması,21. Yüzyılın Üçüncü On Yılına Başlarken Türkiye’nin Sağlığı, 3 Ocak 2020
13 milyon 160 bin yurttaş GSS kapsamı dışında. Yani bu kadar insanın aylık geliri brüt asgari ücretin üçte birinden (981 TL) düşük. Bu yurttaşlar GSS primi ödemekten muaf tutuluyor ve sosyal devletin gereği olarak sağlık harcamaları bütçeden karşılanıyor. Karşılanıyor ama ne şartla, düzenli aralıklarla gelir testine girecek ve aylık 981 liradan az geliri olduğunu kanıtlayacak. 13 milyon 160 bin yurttaş “Ben iyi beslenemiyorum, açım, yoksulum” diye devlete durumunu doğrulatacak. Ve daha önemlisi de devlet “Evet, nüfusumun %15.8’i bir kuru ekmeğe muhtaç” diye tasdikleyip neoliberal politikalarında hiçbir değişiklik yapmayacak. Nüfusun %15.8’i ihtiyaçlarını 981 lirayla karşılamaya çalışırken kalkınmadan nasıl bahsedilebilir?
“Herkes tedavisiz kalmama hakkına sahiptir.”
2 Ocak 2020 itibariyle GSS prim borçlarını ödeyemeyen yaklaşık 5 milyon yurttaşın sağlık hizmetlerinden ücretsiz faydalanması için verilen süre sona erdi.3https://www.ntv.com.tr/ekonomi/genel-saglik-sigortasi-gss-prim-borcu-olanlara-ucretsiz-saglik-hizmeti-kesildi,syq-zRqrwES9OAocWIvZyw
7 Ocak’ta Resmi Gazete’de yayınlanan kararla 1 sene daha ek süre verildi. Çözüm mü? GSS sistemi, yapısı gereği her sene borçlu üretecek. Öyleyse her sene sonunda borçlular bu kaygıyı yaşayacak mı? Kökten bir çözüm mümkünken geçici çözümlerle insanlara aynı kaygıyı yaşatmak nedendir?
2020 yılında Türkiye’nin durumu böyleyken sorunların nedeni olan GSS’yi inceleyip çözüm önerilerinde bulunmayı yurttaşlarımıza borç olarak görüyoruz.
Genel Sağlık Sigortası – GSS Nedir?
GSS sağlık finansmanı sağlama(sağlık hizmeti vermek için para toplama) yöntemlerinden birisidir. Bu yöntem sağlık finansmanları arasında sosyal sigortalar başlığı altındadır ve finansman vergi ile değil prim toplanması yoluyla oluşturulur. Kazanandan vergi toplamak yerine orta ve alt sınıftan prim adı altında ek bir vergi, sağlık vergisi almak anlamına gelir.4Gavin Mooney,Ulusların Sağlığı –Yeni Bir Ekonomi Politiğe Doğru,Yordam Kitap 2014 s.286
Bu sistemde toplanan prim oranı gelir artışına paralel olarak arttırılmaz. Geliri brüt asgari ücretin üçte birinin üzerinde olan herkesin ödemesi gereken prim tutarı brüt asgari ücretin %3’ü tutarındadır. Örneğin 2020 yılı için geliri asgari ücret kadar olan yurttaş da aylık 10 000 lira kazanan yurttaş da 88 TL ödeyecektir.
Sağlığın finansmanını az kazanandan az, çok kazanandan çok vergi alınmasıyla karşılamak yerine herkes için ek bir sağlık vergisi alınmış oluyor.5Dr.Osman Öztürk, Aziz Çelik, Sosyal Güvenlikte Hak Kaybı Dönemi, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.36 Bu nedenle GSS hakkaniyetten oldukça uzak bir yöntem olarak değerlendirilmeli.
GSS’nin yalnızca finansman boyutunda değil kapsam başlığında da oldukça sıkıntılı yönleri bulunmakta. GSS, hükümetlerce belirlenen bir sağlık hizmetleri listesindeki harcamaları karşılar. Ancak hükümetler tüm sağlık hizmetinin karşılanması için kaynakların yetersiz olduğunu, bu nedenle sağlık hizmetlerine sınırlandırılmalar getirilmesi gerektiğini iddia edebilir; GSS tarafından karşılanan sağlık hizmetleri listesini daraltabilirler. Sosyal devlet küçüldükçe bu liste dışında kalan hizmetler için özel sağlık sigortası satın alınması zorunluluğuyla karşılaşırız.6Gavin Mooney, Ulusların Sağlığı –Yeni Bir Ekonomi Politiğe Doğru,Yordam Kitap 2014 s.285
Yani GSS tıp biliminin ve halk sağlığı dalının 2 ilkesini çiğnemektedir:
- Finansman konusunda başlı başına bir tıp dalı olan halk sağlığını görmezden gelir, ilkelerini çiğner. Oysa bireyin sağlığı ve toplum sağlığı iç içedir. Birbirini etkiler. Dolayısıyla sağlık hizmeti kamusaldır. Her birey sadece kendisinin sağlığı için değil toplumun sağlığı için de sağlık sistemine katkıda bulunmalıdır.
- Kapsam başlığında “sağlığın yerine konamama” ilkesi de çiğnenir. Eğer kalem ihtiyacınız varsa “A kalemi pahalı B kalemi ucuz olduğu durumda A yerine B’yi alayım” diyebilirsiniz. Ama sağlık hizmetinde yerine konamama ilkesi vardır. A ve B hastalıklarınız varken “B‘nin tedavisi A’dan ucuz B’yi tedavi edelim” denemez. Örneğin safra kesesi taşınız kanala düşmüş ve orayı tıkamış, safra keseniz patlayacak kadar iltihaplanmışken “Bu ameliyat pahalı biz en iyisi senin çürük dişini çekelim” denemez. GSS’de kamu tarafından karşılanan hastalık listesinin daraltılabilmesi her zaman bu riski de beraberinde getirir. Bir gün biz de ABD’deki gibi ”Bu tedaviyi sigortanız karşılamıyor onun yerine şunun tedavisini olun” sözleriyle karşılaşabiliriz.
GSS’nin Temel Amacı
Amaç sosyal güvenliğe ve sağlığa ayrılan kamusal kaynaklar, bütçe katkısını azaltmaktır. Yani zaten küçük ve sınırlı olan sosyal devleti daha da küçültmektir.
2018 yılında kişi başına düşen ortalama sağlık harcaması 2030 TL idi ve bunun 1411 TL’si kişiler tarafından harcanırken devlet, kişi başına sadece ortalama 619 TL sağlık harcaması yaptı.7TTB Basın Açıklaması, 21. Yüzyılın Üçüncü On Yılına Başlarken Türkiye’nin Sağlığı, 3 Ocak 2020
AKP’li yıllar öncesinde sağlık harcamalarında kamunun payı ağırlıktayken şimdi yarısından azı kamuya aittir. Sosyal devlet küçültüle küçültüle güdük bırakılmıştır.
Sağlık hizmeti harcamaları başka hangi yollarla finanse edilebilir?
Sağlık için yapılan harcamalar 4 şekilde finanse edilebilir:
- Genel vergiler
- Sosyal sigorta
- Özel sigorta
- Cepten harcamalar
Sağlık harcamalarını tümüyle genel bütçeden karşılayan (en bilinen ve güncel örneği Küba olan) sosyalist ülkeler haricindeki ülkeler bu 4 kaynağı değişik oranlarda kullanır ama ağırlıklı kaynak tercihleri siyasi ve ekonomik yönelimlere göre değişir. Sosyal devletlerde baskın yöntem genel vergilerle finansman sağlanmasıdır. En hakkaniyetli olanıdır.
Kapitalizmin kalbi ABD’de sağlık özel sigortalarla finanse edilir. Hastalık kapsamı arttıkça fiyatı artan özel sigortalar maddi duruma göre seçilir. İnsanlar menüden yemek seçiyormuş gibi sigorta seçmek zorunda bırakılır. Maddi durumunun yettiği sigortayı alabilir ve yalnızca o sigorta kapsamındaki hastalıkların tedavisinden faydalanabilir. Ancak ve ancak daha yüksek fiyatlı sigortayı alırsa başka hastalıkların tedavisini alma şansını yakalar.
En gelişmemiş ülkelerde hiçbir sosyal güvence bulunmaz, sağlık harcamalarının finansmanı neredeyse tamamen cepten harcamalarla sağlanır.
Sağlık harcamalarının genel vergilerle finanse edildiği ülkeler arasında Danimarka, Finlandiya, İzlanda, İrlanda, Norveç, İsveç ve İngiltere yer alır.8Dr.Osman Öztürk, Aziz Çelik, Sosyal Güvenlikte Hak Kaybı Dönemi, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.34
Türkiye’de GSS Tarihi:
Etik olarak zaten yanlış olan GSS sisteminin bir ölçüde de olsa işleyebilmesi için işsizliğin düşük, düzenli istihdam oranının yüksek, kayıt dışı istihdamın az, tarımsal nüfus ve ekonominin küçük olması gerekli. Saydığımız bu koşullar Türkiye gerçeğinin tam tersine işaret ediyor. GSS, yurttaşlarımıza benzer sistemi kullanan ülkelerdekinden bile çok daha fazla zarar veriyor.
Ülkemizin sosyoekonomik koşuluna uymayan GSS’ye açılan kapı ilk olarak Darbe Yasası olan 1982 Anayasası’nın 56.maddesiyle aralanmış oldu:
“Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.”9 https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.2709.pdf
56.maddenin tümüne bakıp 1961 Anayasasıyla karşılaştırmak GSS ile planlananları ve devlet anlayışında nelerin değiştiğini anlamak açısından önemli. Takvim ilerledikçe Türkiye maalesef geriye gittiği için daha ileride kalan 1961 anayasasından başlayalım .
1961 Anayasası 49.madde :
“Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbî bakım görmesini sağlamakla ödevlidir.
Devlet, yoksul veya dar gelirli ailelerin sağlık şartlarına uygun konut ihtiyaçlarını karşılayıcı tedbirleri alır. “10https://www.resmigazete.gov.tr/arsiv/10816.pdf
Sağlık hizmeti devlet tarafından sağlanması gereken bir ödev olarak tanımlanmış. Devlet sosyal devletin gereği olarak sağlık hizmetinde etkin rolde ve sağlık, özel girişimin yağmasına kapalı.
Şimdi 82 anayasasına bakalım.1982 Anayasası 56.madde:
“… Devlet herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.”9 https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.2709.pdf
Sağlık hizmeti devlet için ödev iken artık devletin yükümlülüğü yalnızca “düzenleme” ve “denetleme”ye dönüşmüş. Özel kesim ibaresi anayasada geçmiş ve böylece IMF ve Dünya Bankası programları uyarınca devletin sağlık hizmetinden çekilme süreci kağıt üzerinde başlamış. Yıllar geçip sağcı hükümetlerce sağlık hizmetinde devletin rolü iyice güdükleştirilirken takvim yaprakları AKP’li yıllara gelir ve Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) Kanunu muhalefetin itirazlarına rağmen ilk olarak 19 Nisan 2006 ‘da TBMM’de kabul edilir. Tasarının kabulünde uluslararası sermayenin baskısı açıktır. Öyle ki IMF yasanın Meclis’ten geçiş sürecini doğrudan denetlemek için bir gözlemcisini Türkiye’ye gönderir.11Dr.Osman Öztürk, Aziz Çelik, Sosyal Güvenlikte Hak Kaybı Dönemi, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.7
Kanun, Cumhurbaşkanı Ahmet Necdet Sezer’in veto etmesi üzerine meclise tekrar görüşülmesi için gelir. Ahmet Necdet Sezer ve CHP’nin Anayasa Mahkemesine açtıkları dava neticesinde yasanın birkaç maddesi iptal edilir ama yine de 17 Nisan 2008’de TBMM’den geçerek yasalaşır.
SONUÇLAR:
-Sağlık harcamalarının çıktısı toplumsal sağlığın iyileşmesidir ve bu doğrudan bir yatırımdır. Dolayısıyla devletin sağlığa harcama yapması bir gider, kayıp değil yatırımdır.12 Prof.Dr.Ahmet Saltık,Sağlık Ekonomisi,s.90
-Sağlık kamusal bir hizmet ve haktır. Sağlık hizmeti gereksinimindeki insanın sıfatı müşteri, prim borçlusu vb. değil Türkiye Cumhuriyeti yurttaşıdır.
-GSS sosyal devleti ortadan kaldırma planının parçasıdır. Piyasacıların minimal devlet arzusunun sağlık hizmetindeki yansımasıdır.
-Devletin sağlık harcamalarını artan oranlı genel vergilerle ve genel bütçeden finanse etmesi en hakkaniyetli yöntemdir. Az kazanandan az çok kazanandan çok vergi alınmalıdır. Böylece borçlu üreten bir sisteme sahip olma ayıbından kurtulmamız mümkün olur.
Kaynakça:
(1) https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2020/01/20200108-13.pdf
(2) TTB Basın Açıklaması,21. Yüzyılın Üçüncü On Yılına Başlarken Türkiye’nin Sağlığı, 3 Ocak 2020
(4)Gavin Mooney,Ulusların Sağlığı –Yeni Bir Ekonomi Politiğe Doğru,Yordam Kitap 2014 s.286
(5)Dr.Osman Öztürk, Aziz Çelik, Sosyal Güvenlikte Hak Kaybı Dönemi, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.36
(6) Gavin Mooney,Ulusların Sağlığı –Yeni Bir Ekonomi Politiğe Doğru,Yordam Kitap 2014 s.285
(7)TTB Basın Açıklaması,21. Yüzyılın Üçüncü On Yılına Başlarken Türkiye’nin Sağlığı, 3 Ocak 2020
(8) Dr.Osman Öztürk, Aziz Çelik, Sosyal Güvenlikte Hak Kaybı Dönemi, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.34
(9) https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.2709.pdf
(10) https://www.resmigazete.gov.tr/arsiv/10816.pdf
(11) Dr.Osman Öztürk, Aziz Çelik, Sosyal Güvenlikte Hak Kaybı Dönemi, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.7
(12) Prof.Dr.Ahmet Saltık, Sağlık Ekonomisi,s.90
