Sağlıkta Neoliberal Dönüşüm: Şehir Hastaneleri

AKP iktidarının mega projelerden biri olan şehir hastaneleri, tıpkı diğer mega projeler gibi gerçekçilik ve kamu yararı açısından tartışmalı bir uygulama. AKP’li Cumhurbaşkanı’nın “İnşallah bu hastanelerin müşterisi çok daha fazlasıyla artacak”¹ temennisi bu durumu özetlemek için yeterli.

COVID-19 pandemisiyle birlikte zaafları daha fazla açığa çıkan şehir hastaneleri projesini ülkemizin birçok kamusal kazanımının yitirilmesiyle sonuçlanan sağlıkta neoliberal dönüşüm bağlamında ele alacağız.

Sağlıkta Neoliberal Dönüşümün Kısa Tarihi

Cumhuriyet döneminde kamu hizmetlerinin olması gerektiği gibi devlet eliyle yürütülmesi benimsenmiştir. Uzun bir süre boyunca sağcı iktidarlar tarafından bile kabullenilmek zorunda kalan bu temel doğru, Türkiye’nin neoliberal dönüşümüyle birlikte terk edilmeye başlanmıştır. Türkiye’nin sırasıyla Kenan Evren ve Turgut Özal tarafından dönüştürüldüğü 1980’li yıllarda kamu hizmetlerinin özel sektöre havale edilmesini getiren Kamu Özel İşbirliği modeli gündeme gelmiştir.

1994 yılında “Bazı Yatırımların ve Hizmetlerin Yap-İşlet-Devret (YİD) Modeli Çerçevesinde Yaptırılması Hakkında Kanun” ve 1999 yılında anayasanın bazı maddelerinde yapılan değişikliklerle kamu hizmetlerinin özele devredilmesinin önü açılmıştır. Yapılan yasal düzenlemelerin ardından ilk YİD modellerinin elektrik üretimi ve otoyol yapımında uygulandığı bilinmektedir.²

Dünya Bankası’nın 1990’lardan itibaren çeşitli yayınlarında sağlık alanında özelleştirme vurgusu yapılmış, sermayenin bu alanda desteklemesi gerektiği belirtilmiştir. 2002’de Türkçe yayımlanan “Yaygınlığı ve Verimliliği İyileştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar” raporunda Sağlık Bakanlığı’na bağlı olan bütün hastanelerin Sağlık Bakanlığı Hastane Şirketi benzeri bir yapıya devredilmesi ve bu kurulun bakanlıktan bağımsız olması gerektiği öne sürülmüştür.³ 2000’li yıllara kadar yasal çerçevesi hazırlanan sağlıkta neoliberal dönüşüm, ilk kez 2003’te Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla karşımıza çıkmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı’yla sağlık alanında esnek ve güvencesiz çalışma yaygınlaşmış, taşeronlaşma artmış, performansa dayalı ödeme ortaya atılmış ve özel sektörün sağlık alanındaki payı büyümüştür.⁴

Sağlıkta dönüşüm programının ikinci aşaması olarak sunulan şehir hastaneleri projesinin çıkış noktası 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’na 2005 yılında 5396 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa Bir Ek Madde Eklenmesi Hakkında Kanun ile ek 7. maddenin eklenmesine dayanmaktadır. Bu maddeye göre, “Yapılmasının gerekli olduğuna Yüksek Planlama Kurulu tarafından karar verilen sağlık tesisleri, Sağlık Bakanlığı’nca verilecek ön proje ve belirlenecek temel standartlar çerçevesinde, kendisine veya Hazine’ye ait taşınmazlar üzerinde ihale ile belirlenecek gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerine kırk dokuz yılı geçmemek şartıyla belirli süre ve bedel üzerinden kiralama karşılığı yaptırılabilir.”⁵ Son olarak 2007 yılında 5683 sayılı yasanın birinci maddesinde yapılan değişiklikle Sağlık Bakanlığı’nın ana hizmet birimlerine “Kamu Özel İşbirliği Daire Başkanlığı” adında yeni bir birim eklenmiştir.⁶

Sağlık Bakanlığı’nda Kamu Özel İşbirliği Daire Başkanlığı’nın kurulması neoliberalizm şapkasından şehir hastaneleri çıkarma hazırlıklarını son evreye taşımıştır. 2012’de yayımlanan Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Değerlendirme Raporu’nda şehir hastaneleri “Yeni dönemde, dev şehir hastaneleri kuruyoruz” cümlesiyle aktarılmış ve o dönemde “Hastane Kampüsleri” olarak bahsedilen şehir hastanelerinin açılması için bir dizi gerekçe öne sürülmüştü. Raporda Hastane Kampüsleri ile yeterli yatak kapasitesi ve teknolojilerin sağlanacağı, sağlık hizmet kalitesinin, hasta memnuniyetinin ve çalışan güvenliğinin artırılacağı vadedilmiştir.⁷ 2017 yılı verilerine göre toplam 32 şehir hastanesi planlanmış ve planlanan şehir hastanelerinin ilki 2017’de Yozgat’ta açılmıştır.⁸ Sağlık Bakanlığı Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü sitesinde yayımlanan listeye göre şu ana kadar 13 şehir hastanesinin hizmete başladığı ve 5 projenin de 2021’de bitmesinin hedeflendiği belirtilmektedir.⁹

Kamu Kaynakları Nasıl Sermayeye Aktarılıyor?

Şehir hastanelerinin YİD modeli doğrultusunda Sağlık Bakanlığı’nın açtığı ihaleye genellikle biri finansman, biri inşaat ve biri tıbbi hizmetleri sağlayacak üçlü şirketler grupları başvurmaktadır. İhaleyi alan grupla sağlık bakanlığının tahsis ettiği arsa üzerine 3 yılda şehir hastanesini inşa etmek ve 25 yıl işletmek üzere sözleşme imzalanır.¹⁰

İnşaatı tamamlanan hastane Sağlık Bakanlığı’nın kullanımına açılır. Bir şirketler grubunun inşa ettiği ve işlettiği hastanenin müşterisi konumuna gelen Sağlık Bakanlığı tarafından yüklenici şirketler grubuna 25 yıl boyunca bakım onarım, tıbbi destek hizmetleri ve destek hizmetleri kategorileri altında çeşitli kalemlerde ödeme yapılması planlanmaktadır. Hacme bağlı olan ve hacme bağlı olmayan hizmetler olarak ayrılan tıbbi destek ve destek hizmetlerden hacme bağlı olan görüntüleme, laboratuvar, sterilizasyon-dezenfeksiyon, atık yönetimi, çamaşırhane ve yemek hizmetleri için yatak doluluk oranı üzerinden %70 hasta garantisi verilmektedir.³

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılması planlanan ödemeler dışında hastane kampüsleri içerisinde inşa edilecek ticari alanların getirileri de ihaleyi alan şirketlere bırakılmaktadır. Planlanan bu ticari alanlar için geniş bir ticari faaliyet kapsamı tanımlanmaktadır: “a) Hizmetler: postane, terzi, berber, kuaför, kargo, cenaze hizmetleri, fotoğrafçı, daycare, oto yıkama, otobüs acentası, rent-a-car, sigorta, ATM, banka, diğer; b) Sağlık ve Bakım: medikal masaj, zayıflama merkezi, hamile ve anne, lazer epilasyon, manikür, akupunktur, cilt bakım, saç ekim, eczane, aktar, vitaminler; c) Uzun Ömürlü ve Ev İçi Medikal Ekipman: dental, protez, onkoloji butik, ortopedi, işitme cihazı, optik; d) Yiyecek ve İçecek: kafe, fastfood, alakart, simitçi, pastane; e) Hediyelik: çiçekçi, oyuncak, kuyum, gift shop, kitap ve dergi; f) Günlük Kullanım ve İş Yeri: bijuteri, telefon, market, kırtasiye, kozmetik, spor salonu, giyim, tıp kitap…”¹¹

Doğrudan gelirler dışında şehir hastanesi ihalesini alan firmalar 6288 sayılı Katma Değer Vergisi Kanunu ile Bazı Yatırım ve Hizmetlerin Yap-İşlet-Devret Modeli Çerçevesinde Yaptırılması Hakkında Kanun’da ve Kamu İhale Kanunu’nda yapılan değişiklikle KDV’den, Damga Vergisi Kanunu’nda yapılan değişiklikle damga vergisi ve harçlardan muaf tutulmaktadır. Ayrıca şehir hastanesi ihalesi alan firmalar Kalkınma Bakanlığı’na bağlı Para-Kredi ve Koordinasyon Kurulu’nun aldığı Döviz Kazandırıcı Hizmet Ticaretinin Desteklenmesi Hakkında Karar doğrultusunda sağlık turizmine destek kapsamına alınarak çeşitli destek ve teşviklerden yararlanabilmektedir.¹²

Şehir Hastaneleri Neden Kabul Edilemez?

Hastaneler faaliyete geçmeye başladıkça projenin temel sorunları ve yapılan usulsüzlükler gün yüzüne çıkmaktadır. Şehir hastanelerine dair temel sorunlar aşağıda listelenmiştir:

1. Şeffaf olmayan süreç

Şehir hastaneleri için yasama organının onayı alınmadan yapılan sözleşmeler “ticari sır” olduğu gerekçesiyle gizlenerek yapılacak ödemelerin ücretlendirmesi, ödeme tarihi, tesis içine inşa edilecek ticari alanın büyüklüğü, onaylanan sözleşmenin gerektirdiği standartlar gibi birçok detay halktan saklanmaktadır.

2. Yüksek maliyet ve verimsizlik

Yapılan şehir hastanelerinin devasa boyutta olmasının sağlık hizmetine erişime hiçbir olumlu etkisi yoktur. Literatürde kabul gören standartlara göre bir sağlık tesisinin verimli çalışması için en az 200 en fazla 600 yatak kapasitesinde ve şehir merkezlerinde olması gerekirken şehir hastanelerinin yatak kapasiteleri 3500’ü bulmaktadır. Yatak kapasitesinin fazlalığı dışında bir diğer sorun ise yatak başına düşen kapalı alan büyüklüğüdür. Şehir hastanelerinde yatak başına düşen kapalı alan büyüklüğünün yüksek olması inşaat, bakım onarım, temizlik, ısınma, soğutma maliyetlerinin de artmasına neden olmaktadır.³

3. Mevcut hastanelerin kapatılması

Şehir hastanelerinin topluma aktarılan gerekçeleri arasında en çok öne çıkarılanlardan biri yatak kapasitesini artırmak olmasına rağmen uygulamada bunun böyle olmadığı görülmektedir. Yüksek Planlama Kurulu’nun şehir hastanelerinin “yapılacak hastanedeki yatak sayısı kadar mevcut hastanelerin kapatılması” koşulu doğrultusunda projesinin tamamlandığı şehirlerin merkezinde bulunan, erişimin kolay olduğu köklü birçok hastane kapatılmıştır.

4. Yer seçimi ve erişim sorunu

Yapılan şehir hastaneleri isminin aksine şehirden uzak alanlara inşa edilmektedir. Bu durum özellikle yaşlı ve kronik hastalığı olan hastaların tedavisini zorlaştırmaktadır. Şehir hastanelerinin merkeze uzak olması ekonomik olarak da sağlık hizmetine erişimi zorlaştırmaktadır. Aşağıda şehir merkezlerinden (valilik binası) şehir hastanelerine ulaşım süreleri ve gidiş-geliş taksi ücretleri görülmektedir.¹³

Şehir hastaneleri merkeze uzak olmakla da kalmayıp aynı zamanda tarım alanları, orman alanları, sit alanları, kıyı alanları gibi kültürel ve ekolojik olarak imara uygun olmayan alanlara inşa edilmektedir. Trabzon’a ve Zonguldak’a şehir hastanesi yapılabilmesi için Kıyı Kanunu’na istisna hükmü getiren bir düzenleme yapılırken¹², Kayseri Şehir Hastanesi bataklığın üzerine, Elazığ Şehir Hastanesi kültürel sit alanı ve şehitlik üzerine, Isparta Şehir Hastanesi şehrin hava kirliliği en yoğun olan yerine, Bilkent Şehir Hastanesi Ağıl dere yatağına yapılmıştır. Konya Şehir Hastanesi ise ülkenin ilk tohum geliştirme arazisi üzerine inşa edilmek istenmiş fakat itirazlar sonucu mezbaha ve otoyol arasına sıkıştırılmıştır.¹³

5. Sağlık çalışanlarının yaşadığı sorunlar

Şehir hastaneleri projesi gündeme ilk getirilirken vaatlerden bir diğeri de sağlık çalışanlarının memnuniyetini ve güvenliğini sağlamaktı. Bu vaadin de temelsiz olduğunun anlaşılması çok sürmedi. Şehir hastanelerinin açılması gerekçesiyle kapanan hastanelerde çalışan birçok emekçinin işsiz kaldığı ve çeşitli mağduriyetlerin yaşandığı bilinmektedir.¹⁴

2017’de açılan Mersin Şehir Hastanesi’nde sürecin başında yeterli sayıda çalışanla başlansa da bir yıl sonra ihaleyi alan firmaya bağlı taşeronların çalışan sayısını düşürdüğü için sağlık çalışanlarının iş yükünün arttığı ve hastane işleyişinde aksaklıklar yaşandığı bilinmektedir.¹⁵

6. Pandemi dönemindeki işleyiş

Pandemi sürecinin yönetiminde de şehir hastanelerinin yapısından kaynaklanan sorunlar ortaya çıkmıştır. Tek birimden oluşan devasa şehir hastanelerinde salgın yönetimi için belli bir kliniğin diğerlerinden izole kullanılması mümkün değildir. Bunun yanında birimler arası ulaşımın bile zor olduğu şehir hastanelerinin dezenfeksiyon süreci yönetilemez bir hal almaktadır.¹⁶

Şehir hastanelerinin salgınla mücadeleye elverişli olmaması nedeniyle şehir hastanesi açıldığında kapatılan hastanelerin bir kısmı salgın sürecinde tekrar açılmıştır. Sağlık alanı bileşenleri tarafından pandemi sürecinde şehir merkezlerinde bulunan bu “köklü, en fazla acil hasta karşılayan, en fazla poliklinik yapılan, en kolay ulaşılabilen, üst düzey sağlık hizmeti veren” hastanelerin tamamen açılması talebi sıklıkla dile getirilmiştir.¹⁷

AKP’li yetkililerin hayal dünyasının aksine sağlık hizmetlerinde sorunları artırdığını gördüğümüz şehir hastaneleri, sağlık sisteminin halk yararına değil yağma ekonomisinin ihtiyaçlarına göre yapılandırılmasının ürünü. Sermaye sınıfının ve onun başlıca temsilcisi AKP’nin emekçilerden çaldıklarını geri almak için tüm sağlık kuruluşlarının kamulaştırılmasını savunmaya devam edeceğiz.

Devrim Hareketi’nin başlatmış olduğu “Sağlıklı Bir Türkiye İçin” kampanyasının imza metnine bağlantıdan ulaşabilir, imza vererek kampanyaya destek olabilirsiniz: https://devri.me/imzaver

Notlar:

[1] https://twitter.com/ertgrlalbyrk/status/1004836232608743426

[2] https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/194364

[3] Prof. Dr. Kayıhan Pala, 2019. Şehir Hastaneleri Yalanlar ve Gerçekler Sempozyumu. Şehir Hastaneleri: Özelleştirmenin Truva Atı. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/sehirhastkitapSML.pdf

[4] https://jag.journalagent.com/shyd/pdfs/SHYD_3_1_37_43.pdf

[5] 5396 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’na Ek Madde Eklenmesi Hakkında Kanun, 2005

[6] https://www.ttb.org.tr/kutuphane/kamuozel_sempozyum

[7] https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/SDPturk.pdf

[8] http://www.sasam.org.tr/wp-content/uploads/2018/07/Sehir-Hastaneleri-Arast%C4%B1rmas%C4%B1.pdf

[9] https://sygm.saglik.gov.tr/TR,33960/sehir-hastaneleri.html?Sayfa=1

[10] https://ato.org.tr/files/documents/0142223001507278956.pdf

[11] https://books.google.com.tr/books/about/%C5%9Eehir_Hastaneleri.html?id=I1gNEAAAQBAJ&printsec=frontcover&source=kp_read_button&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

[12] https://www.ttb.org.tr/kollar/_sehirhastaneleri/makale_goster.php?Guid=3c071e3c-d9a4-11e7-9fad-23dff326e1f9

[13] https://www.seffaflik.org/wp-content/uploads/2020/05/%C5%9Eehir-Hastaneleri.pdf

[14] Dr. Bayazıt İlhan, 2019. Şehir Hastaneleri Yalanlar ve Gerçekler Sempozyumu. TTB-Tabip Odaları Mücadelesi. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/sehirhastkitapSML.pdf

[15] Dr. Ayşe Jini Güneş Keskin, 2019. Şehir Hastaneleri Yalanlar ve Gerçekler Sempozyumu. Mersin Şehir Hastanesi Deneyimi. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/sehirhastkitapSML.pdf

[16] https://www.dw.com/tr/%C5%9Fehir-hastaneleri-koronavir%C3%BCs-salg%C4%B1n%C4%B1yla-ba%C5%9Fa-%C3%A7%C4%B1kabilir-mi/a-52811536

[17] https://ato.org.tr/news/show/815